सर्भेयरको इजाजतपत्रको नवीकरणको लागि निवेदन

श्री अध्यक्ष,
बिमा समिति ।
मैले त्यस समितिबाट मिति ……………… मा लिएको …….. वर्गको सर्भेयरको इजाजतपत्रको अवधि मिति ………………….. मा समाप्त हुने भएकोले बिमा नियमावली, २०४९ को २९ को उपनियम (१) बमोजिम लाग्ने दस्तूर सहित सम्बन्धित बिमकको सिफारिश यसै साथ
संलग्न राखी इजाजतपत्र नवीकरणको लागि अनुरोध गर्दछु ।
निवेदकको,
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–